Médicalisation des problèmes socio-économiques : « halte à la surconsommation médicamenteuse inutile »

Santé publique


Médicalisation des problèmes socio-économiques : « halte à la surconsommation médicamenteuse inutile »
Par Jean-Bernard HUNGARO (**), expert médical en santé publique. Mai 2011




Introduction

La France est le premier pays consommateur de médicaments en Europe. Courant 2008, un rapport d’information déposé par la commission des affaires culturelles et sociales était déposé à l’Assemblée Nationale concernant la consommation et les habitudes de prescriptions des médecins généralistes en France (1).

Dans le même temps, un certain nombre de données de santé publique étaient rendues sur l’état de santé de la population en France et en Europe. Or, certain paramètres essentiels pour définir l’état de santé de nos citoyens sont passés sous silence à l’heure où les dépenses de santé, la poly-médication notamment des personnes âgées ainsi que les conséquences directes sur les risques d’intoxications médicamenteuses reviennent en force sur le devant de l’actualité médicale.

Décryptage !!

Rapports accablants

« La France se caractérise par un niveau de consommation de médicaments supérieur à celui de ses voisins européens sans que cela se justifie par des indicateurs de morbidité ou de mortalité différents » (2).

« Les français sont avec les américains les premiers consommateurs de médicaments par habitant en volume (doses journalières) comme en valeur relative » (3).

« La France se caractérise par un recours élevé aux médicaments avec à la fois des volumes de consommation importants et des coûts de traitement supérieurs à ceux de ses voisins européens » (4).

Que se passe t-il donc dans notre approche des soins en France ? La santé publique est-elle menacée ? 

De tous les pays de l’OCDE, la France est au premier rang pour la consommation de médicaments toutes classes confondues (5). Cependant, comme nous allons le voir, certaines pathologies dites « chroniques » augmentent d’année en année sans pour autant qu’il y ait une prise en charge efficace et une prévention effective.

L’allongement de la durée de vie est présenté à tort comme une conséquence du développement de nos sociétés occidentales. S’il est vrai que le développement technologique contribue pour beaucoup à l’amélioration de la santé publique grâce aux diagnostics et aux dépistages de maladies graves notamment par l’imagerie médicale, en revanche le développement thérapeutique, stagne depuis longtemps et le rapport bénéfice/ risque, dans tous les traitements, est posé.

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 Ainsi, en 2005, les rapports de santé publique ont montré que les dépenses de médicaments prescrits en France ont atteint 554$ par habitant contre une moyenne de 413$ dans l’ensemble des pays de l’OCDE. Ces mêmes dépenses sont évaluées en Espagne à 517$, 509$ en Italie, 498$ en Allemagne, et 276$ au Danemark(6).

Dans la dernière étude qui date de 2007 en France, les ventes de médicaments de prescriptions sont les plus élevés d’Europe (7) :

Pays	CA (ventes aux officines par hab. prix fab. HT) €	Quantité par hab.	Prix fab.par unité standard (*) €
France	284,00	1535	0.18
Allemagne	244,00	1049	0.23
Royaume-Uni	202,00	1136	0.18
Italie	202,00	746	0.27
Espagne	193,00	1023	0.19
Moyenne	210 ,00	989	0.22

Unité standard : comprimé, gélule, cuillérée ou bouffée etc.

Paradoxalement, si la consommation reste élevée en France, le coût par unité standard reste le moins élevé en Europe avec le Royaume- Uni et l’Espagne dans une moindre mesure. En revanche, le coût le plus cher par unité standard revient à l’Italie très largement au dessus de la moyenne européenne.

La multiplication des pathologies avec l’âge, le système social français protecteur et les prescriptions nombreuses des médecins font que parmi les huit classes de médicaments très largement prescrits (antidiabétiques oraux, antibiotiques oraux, antiasthmatiques, hypocholestérolémiants, antihypertenseurs, antidépresseurs, tranquillisants et IPP) et qui représente 30% du volume global de consommation et 40% des dépenses totales de médicaments de l’assurance maladie, huit milliards d’euros en 2006, la France est en tête devant ses voisins européens ( Allemagne, RU, Italie et Espagne). (8)

Pays	Dépenses par hab. et par an (€)
France	118,00
Allemagne	72,00
Italie	94,00
Espagne	79,00
Royaume Uni	88,00

L’augmentation de ces dépenses comprises dans les dépenses de santé publique en France sont dues à la prescription des médicaments les plus récents donc les plus chers, mais pas nécessairement les plus efficaces. Les biais liés à l’information médicale paraissent nettement dans ces résultats mais ils n’expliquent pas tout. La prescription de nouveaux médicaments, sans recul necessaire par rapport à l’efficacité réelle de la molécule, pose le problème du suivi des molécules post-AMM.

La poly- médication est aussi en cause. La multiplication des prises des médicaments différents augmente nettement les risques de toxicité et l’apparition d’effets indésirables graves chez les enfants mais également chez les personnes âgées.

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Ainsi, de manière plus spécifique, les français sont champions de la consommation en unités standard par habitant d’antibiotiques oraux (1er rang devant le RU et l’Espagne), d’antidiabétiques oraux (1er rang devant le RU, l’Italie et l’Espagne), d’ hypocholestérolémiants (1er rang devant le RU et l’Espagne).

Antidiabétiques oraux Antibiotiques oraux Antiasthmatiques Hypocholestérolémiants Dont statines Produits de l’hypertension artérielle

Allemagne Espagne 25 30
8 18
56 70
21 23
15 20 144 82

France Italie RU 36 28 28 22 14 19 78 44 175 42 18 32 25 14 29
110 108 118

Dont IEC et Sartans 51 36 39 49 34 Antidépresseurs 17 21 29 14 28
Tranquillisants 5 36 40 22 6 IPP 12 29 22 16 19

Total 288 309 379
Calcul CNAMTS- source IMS HEALTH 2006- unites standard par habitant

264 425
Italie RU 2,3 4,5 12,7 4,4

Allemagne Antidiabétiques oraux 3,1 Antibiotiques oraux 5,5

Espagne France 2,9 5,5 6,7 12,3

Antiasthmatiques 11,4 11,7 15,4 9,4 19,8

Hypocholestérolémiants
Dont statines
Produits de l’hypertension artérielle Dont IEC et Sartans Antidépresseurs
Tranquillisants IPP

8,2
6,6 28,2
15,8 6,2 0,4 9,2

12,7 20,6 12,6 19,9 23,3 36,6
14,6 21,2 10,3 9,0 1,8 2,1
9,6 16,5

13,5 16,5 11,9 16,1 34 ,6 24,6
21,6 11,5 5,5 8,3 4,0 0,7
12,0 9,2

Total 72.2 79,0
Calcul CNAMTS- source IMS HEALTH 2006- coût moyen par habitant en euros.

Les coûts restent très élevés pour l’ensemble de ces pathologies et nous allons voir que cela n’est pas toujours justifié en terme de prescription médicale. Coup dur pour la santé publique.

118,0 95,0 88,0

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Cher (e) pilule

Chaque français consomme en moyenne une boîte de médicament par semaine et 50 unités par an (boîtes), soit près de 1500 unités standard par an. 5% des français consomment 300 boîtes par an !! (9).

Pour accroître les ventes et combler les manques à gagner dus aux génériques, les firmes pharmaceutiques se sont employées à développer en quantités surprenantes des copies de leurs propres princeps avec des noms fantaisistes, un lancement fort, des prix élevés et la garantie de protection par un nouveau brevet. Du point de vue thérapeutique et intérêt de santé publique, aucune amélioration du service médical rendu. Le gouffre réglementaire laissé par les autorités de la santé n’échappe pas aux industriels. Deux exemples ces cinq dernières années montrent l’aberration du système et expliquent en partie les dépenses occasionnées.

Cas de l’Oméprazole

L’Oméprazole est un inhibiteur de la pompe à proton largement prescrit en France il y a une dizaine d’années dans la prévention et le traitement des ulcères gastroduodénaux. Mais, la campagne de promotion de la firme ayant mis cette molécule sur le marché a été si puissante que sa prescription a dépassé le cadre de l’AMM. Du coup, elle a longtemps été utilisée pour des simples « reflux ».

Or, lorsque le brevet de cette molécule allait tomber dans le domaine public, la firme lança une autre molécule dite « me too » de la même famille « Esoméprazole » et fit un lancement comme s’il s’agissait d’un produit innovant.

L’Esoméprazole n’a rien apporté de nouveau par rapport à ce qui existait déjà, mais les médecins se sont empressés de le prescrire. Par la suite, d’autres molécules sont venues inonder le marché dans cette même indication sans apporter une amélioration du service médical rendu (ASMR 5).

Prescription d'Omeprazole et de Lanzoprazole 2006 (en % d'unités standard)
Omeprazole + Lanzoprazole Autres IPP

47

53

16

84

49

51

49

51

17

83

Allemagne Espagne France Italie RU

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	Allemagne	Espagne	France	Italie	RU
Esomeprazole	0,87	1,00	0,92	0,96	0,97
Lanzoprazole	0,72	0,72	0,78	0,41	0,38
Omeprazole	0,59	0,18	0,61	0,98	0,46
Pantoprazole	0,85	0,73	0,73	0,68	0,74
Rabeprazole	0,85	0,87	0,75	0,74	0,77
Ensemble des IPP	0,74	0,33	0,74	0,74	0,49

Prix moyen des unités standard des IPP en euros 2006 -SOURCE IMS HEALTH 2006.

Même si en termes d’unités standard, la France n’occupe pas le premier rang, le coût moyen en revanche est le plus élevé avec l’Allemagne et l’Italie. La consommation d’IPP est forte et concerne les produits les plus chers au détriment des génériques. C’est la santé publique qui en pâtit.

Deux paramètres expliquent ceci : la forte pression des firmes sur les médecins généralistes, mais aussi le vide informatif des patients et des praticiens sur les réels impacts des prescriptions.

En effet, le coût de l’Esoméprazole (molécule dérivée de l’Oméprazole) est plus cher que le princeps. Ce qui est étrange, c’est la validation par la commission de transparence d’un tel prix pour de si faibles résultats et un taux de remboursement à 65%.Quel intérêt ont de telles pratiques si ce n’est le profit pour les firmes et des dépenses inutiles ? Pour être bien soigné, faut-il être soigné à coût élevé ? La réponse est bien entendu non et les preuves de « vieilles molécules » très efficaces existent heureusement.

Cas des statines

Les troubles lipidiques ont été exploités par l’industrie pharmaceutique pour y déverser des flots de molécules (peu efficaces pour la plupart d’entre elles) dont l’utilisation n’est absolument pas indispensable dans plus d’un cas sur deux. Il est établi depuis longtemps que pour les personnes en excès de lipides (cholestérol LDL) un simple régime alimentaire, de l’exercice physique, la suppression du tabac et de l’alcool ramènent les taux à des valeurs normales. L’exploitation des risques cardiovasculaires par les firmes à travers des campagnes promotionnelles a projeté les statines sur le devant de la scène en associant directement ce risque à l’excès de cholestérol LDL. Ce qui est faux. Le risque cardiovasculaire a plusieurs origines et l’excès de lipides n’est qu’une origine parmi tant d’autres. De plus, le rallongement de l’espérance de vie, la poly-médication des personnes âgées n’a pas arrangé les choses et ne présente aucun intérêt de santé publique si bien qu’aujourd’hui, vivre vieux, c’est vivre grâce aux médicaments.

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Statines
répartition des différentes molécules (en unités standard) 2006

Atorvastatine Fluvastatine Rosuvastatine Pravastatine

Lovastatine Simvastatine
Italie RU

21

29

39

54

29

10

70

13 0

18

10 0 7
33

0 6

6 010,5
35

8 35

10 0 9

6
Espagne

35

8 Allemagne

France

De ces molécules que savons-nous ? Des ACT (10) de la haute autorité de santé nous pouvons lire :

•   ASMR I pour la pravastatine
  
•   Avis favorable pour la simvastatine
  
•   Aucun ASMR pour les autres molécules. 
• La pravastatine et le simvastatine ont montré une diminution significative de la morbimortalité. Mais l’atorvastatine présente une baisse de la morbidité sans baisse de la mortalité. (11)
  Or, les taux de répartition des molécules en unités standard montrent des taux élevés pour l’atorvastatine dans quatre pays malgré les avis réservés des autorités françaises et européennes. En première explication, on peut attribuer cela à l’impact de l’information médicale trompeuse sur la réalité de la molécule. 
  
  
  Par ailleurs, la facilité de prescription de ces molécules amène à la réflexion suivante : 
• 
  
  •   L’évaluation du risque chez les patients hyperlipidémiants est-il assez évalué ?
    
  •   Mesure- t- on l’impact d’une telle prescription chez la personne âgée poly-médiquée ?
    Les médicaments qui induisent une hyperlipidémie, interagissent avec les traitements hypolipidémiants. Parmi eux (12):
    

•   Les médicaments androgènes
  
•   Le tamoxifène
  
•   Le torémifène
  
•   Le fulvastrant
  
•   Les contraceptifs estroprogestatifs
  
•   Le traitement hormonal substitutif
  
•   Les corticoïdes
  
•   Isotretinoïne
  
•   Bexarotène
  
• 
  

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•   Capecitabine
  
•   Tensirolimus
  
•   Interféron alfa
  
•   Ciclosporines
  
•   Tacromilus
  
•   Sirolimus
  
•   Everolimus
  
•   Tocilizumab
  
•   Inhibiteurs nucléotidiques. 

Espérance de vie : une mauvaise interprétation 

Dix millions de personnes sont âgées de plus de 65 ans en France soit 17% de la population.1,5 millions d’entre elles soit 15% consomment quotidiennement 7 médicaments de classes thérapeutiques différentes. (13) En 2004, les données de santé publique montrent que 8 millions de personnes étaient enregistrées en Affection Longue Durée (ALD) dont 65% de personnes âgées. Entre 1994 et 2004, la croissance ALD était de +5,7%/an. La même année, l’ALD représentait 14% des assurés de l’assurance maladie mais ils contribuaient à hauteur de 60% des dépenses de l’assurance maladie. Les prévisions visent 70% des dépenses à l’horizon 2015. En 2008, 8,3 millions de personnes étaient enregistrées en ALD soit 1 personne sur 7. Ce qui représente pour le régime général de la sécurité sociale : 280 000 admissions ALD/an soit une progression annuelle de +3,5%. Par ailleurs, le nombre de maladies par personne en ALD a augmenté (1,22 en 2008 contre 1,14 en 2004). Qui sont les personnes en ALD ? Elles sont majoritairement âgées avec un âge moyen de 61,5 ans, mais les jeunes adultes ne sont pas pour autant épargnés. Cet âge moyen est de moins de 45 ans pour cinq pathologies : 

•   Mucoviscidose (19ans)
  
•   Scoliose structurale (21 ans)
  
•   Hémoglobinopathies et hémolyse (27 ans)
  
•   VIH (43ans)
  
•   Myopathies (44ans)
  
•   Troubles psychiatriques (48ans) 
• 
  Les deux sexes sont touchés : 
• 
  
  •   Les femmes : elles sont 51,8% en ALD
    
  •   Dans la tranche d’âge 70-74ans, le taux des assurés ALD est de : 50% pour les hommes et
        37% pour les femmes.
    
  • 
    

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Les hommes concentrent :

•   72,7% des cancers des poumons.
  
•   69,5% des maladies coronariennes.
  
•   66,7% des infections par VIH. 
• 
  Les femmes concentrent : 
• 
  
  •   82.3% des maladies de système (péri artérite noueuse, lupus, sclérodermie)
    
  •   82% des scolioses structurales
    
  •   73,9% des polyarthrites rhumatoïdes
    
  •   73% des scléroses en plaques
    
  •   73,9 de la maladie d’Alzheimer
    

Répartition des ALD chez l'homme en fonction de l'âge 2008. 90 et + 80-84 70-74 60-64 50-54 40-44 30-34 20-24 10-19ans 0-4 53733 171909 306464 308160 420516 440366 415332 474687 422317 179141 231787 91114133541 73597 59359 56027 55443 55749 35188

90 et + 80-84 70-74 60-64 50-54 40-44 30-34 20-24 10-19ans 0-4 190795 345901 447069 470614 414000 355309 403509 389167 Répartition des ALD chez la femme en fonction de l'âge 2008 191125 249798 92136 141927 71332 56811 52243 44036 36696 26093 319377

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Les maladies cardiovasculaires touchent 2,8 millions de personnes en France et contribuent à la croissance du nombre d’ALD à hauteur de 38% entre 2007 et 2008. C’est un problème de santé publique. Puis, le diabète de type 2 (1,6 millions de personnes) avec 23% et enfin le cancer (1.7 millions de personnes) avec 20% de contribution à la croissance du nombre d’ALD durant la même période. Ces trois classes de pathologies à elles seules ont contribué à un taux de croissance de 81% des ALD 30.

Ajoutées aux troubles psychiatriques (950 000 personnes) et une contribution au taux de croissance des ALD30, ces 4 pathologies représentaient fin 2008 62,3% des dépenses de santé publique en médicaments remboursables de l’assurance maladie.

Fin 2008, la part des assurés en ALD est de 14.6% et les ALD30 représentent 95,3% des ALD globales.

Le nombre d’ALD progresse plus rapidement en 2008 (+5,3%) que le nombre de personnes en ALD et cela en raison de l’augmentation du nombre moyen d’ALD par personne.

Cela nous amène à deux réflexions :

1. Vivre vieux aujourd’hui ne veut absolument pas dire vivre vieux en bonne santé comme veulent bien nous le faire croire les discours officiels.
   
2. L’apparition d’une pathologie classée ALD chez une personne est le prélude à une succession d’ALD qui apparaîtra dans les années suivantes.
   

Deux facteurs sont déjà identifiés à cette multiplication d’ALD :

D’abord, la multiplicité de prises médicamenteuses pour des personnes âgées et le risque d’accroître les effets indésirables dus aux interactions entre différentes molécules. Ensuite, la mauvaise évaluation des traitements pour diverses raisons dont deux nous paraissent essentielles : le manque de recul sur un traitement récent et le vide informatif sur les risques encourus dans l’association médicamenteuse. La focalisation sur les indications des traitements masque la réalité de la balance bénéfice/risque.

La question de l’efficacité des traitements disponibles doit être posée de manière lucide et constructive. Est-il nécessaire par exemple de prescrire des médicaments à SMR insuffisant et à ASMR nulle ? Est-il nécessaire de prescrire tout cours dans 100% des consultations ? Pourquoi ne tient-on pas compte des recommandations des instances de santé publique ?

Fin 2008, 52,7% des malades en ALD30 datent de plus de 5 ans. 12,7% d’entre eux ont une ancienneté de plus de 15 ans. Pour 5 de ces affections, la part des personnes en ALD depuis plus de 5 ans avoisine les 70% :

•   Paraplégie (78,4%)
  
•   Suite de transplantation d’organe (73,3%)
  
•   Mucoviscidose (73,1%)
  
•   Infection par VIH (70,2%)
  
•   Sclérose en plaque (68,6%) 

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Le taux de mortalité fin 2008 des malades en ALD était de 3,7% soit 11,5 fois plus élevé que celui des personnes sans ALD. Le coût d’une personne en ALD est de 7450€/an contre 1050€/an pour un patient lambda. Trop cher pour la santé publique !

La comparaison du nombre de consultations en France et dans les autres pays européens est édifiante et riche d’enseignements. (14)

Ainsi, si la moyenne des consultations par habitant et par an est de 4,9 en France, elle est sensiblement la même en Espagne (4,8), mais très en deçà au Pays-Bas où elle ne dépasse pas les 3,2.

Seule l’Allemagne atteint une moyenne de 5,2 consultations par habitant et par an.

Cependant, la France détient un autre record, celui de la prescription médicamenteuse :

90% des consultations se concluent par la délivrance d’une ordonnance médicamenteuse contre 83% en Espagne, 72% en Allemagne et seulement 43% aux Pays-Bas.

Les 10% de consultations restantes en France sont consacrées à la rédaction de documents administratifs où d’actes médicaux.

Cet excès de prescription ne sert pas l’intérêt du patient ni celui de la collectivité. Par ailleurs, il crée un biais dans l’évaluation du traitement en multipliant le risque d’interactions médicamenteuses et d’effets indésirables.

Cela est confirmé par l’analyse des prescriptions des médecins généralistes qui fait ressortir l’excès de prescription mais surtout la prescription abondante de médicaments ayant un SMR insuffisant.

En France, cela représente 2,2 lignes par habitant et par an contre une ligne par habitant et par an en Allemagne, 0,8 lignes par habitant et par an en Espagne et... 0 ligne au Royaume-Uni et au Canada. 17% des médicaments vendus en France sont à SMR insuffisants et 30 à 50% des recommandations officielles ne sont pas appliquées par les médecins et de nombreuses prescriptions médicales sont hors indications AMM.

Les dépenses de produits pharmaceutiques en % du PIB représentaient en 2005 : 
1,8% en France
1,7% au Canada
1,6% en Allemagne
Mais 1,9% aux USA

Par ailleurs, fin 2007, la CNAMTS indiquait que les médicaments de moins de 3 ans ont représenté une dépense de près de 1,4 milliards d’euros et ont contribué pour 85% à la croissance totale des dépenses de santé.

Un tiers de cette dépense concerne des médicaments d’ASMR 1,2 ou 3. Mais les 67% restantes concernaient des médicaments ayant peu ou pas d’ASMR.

Conclusion

Ce que nous venons d’analyser montre clairement que l’espérance de vie telle qu’elle nous est présentée est biaisée par des facteurs de morbimortalité fondamentaux. Dire que l’on vit plus vieux et mieux grâce aux médicaments est faux et met en danger la santé publique. En revanche, les progrès extraordinaires des technologies d’imagerie, de diagnostics et de chirurgies ont une grande part de responsabilité dans l’amélioration des conditions de vie des patients.

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Malgré cela, la croissance de certaines pathologies reste préoccupante :

Fin 2008, la croissance de l’insuffisance cardiaque modérée était de +3,6%/an, celle des valvulopathies non rhumatismales de +9,8%/an et +28,4% pour les rythmes de la conduction. Le diabète ne cesse de progresser à +8,1%/an en 2008.


Les causes de décès sont de 84,2% pour les ALD contre 69,7% en 1998 !!


Ce qui est important de connaître c’est l’espérance de vie « en bonne santé » qui mesure le réel état d’une population, de sa santé et de son bien être. Là, les chiffres sont très éloignés de ce qui est avancé par ailleurs. Ainsi, l’Europe est disparate et des surprises apparaissent dans des pays ou l’on ne s’imagine pas si bien vivre !
Ainsi, on vit moins longtemps en France en bonne santé qu’à Malte ou au Royaume-Uni. Les traditions culinaires, les particularités génétiques et les modes de vies sont les raisons du succès des uns et l’échec des autres. Le système de soins si bon soit-il, s’il ne se conjugue pas avec le respect et l’écoute du corps ne peut aboutir à soigner voire guérir.

Pays

Hommes Femmes

Allemagne 58,8 58,4
Autriche 58,4 61,1
Belgique 63,3 63,7
Chypre 63,0 62,7
Danemark 67,4 67,4
Espagne 63,2 62,9
Estonie 49,5 54,6
Finlande 56,7 58
France 63,1 64,2
Grèce 65,9 67,1
Hongrie 55,0 Nd
Irlande 62,7 65,3
Italie 62,8 62
Lettonie 50,9 53,7
Lituanie 53,4 57,7
Luxembourg 62,2 64,6
Malte 69 70,8
Pays-Bas 65,7 63,7
Portugal 58,3 57,3
République Tchèque 61,3 63,2
Roumanie 60,4 62,4
Royaume-Uni 64,8 66,2
Slovaquie 55,4 55,9
Slovénie 58,7 62,3
Suède 67,5 66,6
UE (27 pays) 61,6 62,3

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(**) : Jean-Bernard HUNGARO, est docteur en chimie pharmaceutique. Après une longue expérience dans l’enseignement, la recherche et l’industrie pharmaceutique, il consacre aujourd’hui son activité à la formation médicale et scientifique indépendante.
Spécialisé dans les affaires pharmaceutiques et médicales, il porte un regard objectif et indépendant sur l’évolution des soins au niveau mondial et analyse les perspectives à venir. Cette dynamique innovante permet au lecteur d’avoir une vision globale et rigoureuse de notre système de santé publique, des dangers qui le guettent, mais aussi des espoirs sur les recherches médicales en cours au sein des différents laboratoires médicaux universitaires (américains, européens et autres).
Ses formations riches en documentation et en interactivité son largement sollicitées par divers publics : spécialistes (médecins, pharmaciens, biochimistes et autres), mais également par de nombreuses entreprises soucieuses de la santé au travail de leurs collaborateurs.
Déclaration de conflits d’intérêt : Jean-Bernard HUNGARO déclare n’avoir aucuns conflits d’intérêts avec l’industrie pharmaceutique.


BIBLIOGRAPHIE

1. (1)  Rapport Assemblée Nationale N°848 du 30 avril 2008 présenté par madame Caroline LEMORTON députée.
   
2. (2)  Rapport de la cour des comptes
   
3. (3)  Avis du haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie : 29 juin 2006
   
4. (4)  CNAMTS : rapport du 13 mars 2008 sur les dépenses de santé.
   
5. (5)  OCDE : rapport sur la consommation de médicaments. Décembre 2006.
   
6. (6)  OCDE : rapport sur la consommation de médicaments. Décembre 2006.
   
7. (7)  DRESS : rapport 2004 sur la consommation des médicaments en Europe.
   
8. (8)  CNAMTS : point de repère N° 12.
   
9. (9)  CNAMTS : point de repère N° 12.
   
10. (10)  Avis de Commission de transparence.
    
11. (11)  Ameli : point de repère N°12 décembre 2007.
    
12. (12)  « guide prescrire 2010 » de la revue « Prescrire ».
    
13. (13)  Ameli : point de repère N°27 décembre 2009.
    
14. (14)  IPSOS 2005 : enquête sur la prescription médicale en France et en Europe.
    

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